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科室动态

2019首都医科大学宣武医院老年麻醉临床技术新进展培训班在首都医科大学宣武医院麻醉手术科举办

发布时间:2019-05-27 08:31:52
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2018年5月20-22日,由中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组、国家老年麻醉联盟(NAGA)主办,首都医科大学宣武医院麻醉手术科承办的国家级继续教育项目----老年麻醉临床技术新进展培训班(2019-04-11-009国)在首都医科大学宣武医院麻醉手术科举办。培训班邀请到了来自包括北京大学第一医院、中南大学湘雅三医院、华中科技大学医学院附属同济医院以及北京大学第三医院在内的专家学者,为学员们对老年麻醉的新进展进行了系统的知识更新和病例讨论。中华医学会麻醉学分会副主任委员、老年人麻醉学组组长王天龙教授为培训班致辞。

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部分讲者与学员合影

培训班开始,首先由首都医科大学宣武医院王天龙教授进行了题为《中国老年麻醉与快速外科康复》的讲座。他提到,我国正在进入老龄化社会,老年患者将逐渐增多。快速外科康复(ERAS)对于老龄患者的目标是:术后早期下地活动以及术后尽快恢复经口摄食摄饮,而实现这个目标的方法在于,保证快速气管插管拔除、有效术后镇痛以及确保患者胃肠功能快速恢复。随后,他针对这三个问题进行了相应的阐述。同时他也强调了保护性肺通气策略、目标导向液体管理(GDFT)、大型手术的抗炎管理、α1肾上腺素能受体激动剂围术期应用以及术后的多模式镇痛等一系列重要内容。最后,他提到ERAS正在加速从老年麻醉学向老年围术期医学转变,麻醉医师应当不断更新自己的知识,为老年患者围术期的安全保驾护航。

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王天龙教授讲解《中国老年麻醉进展与快速外科康复》

精彩的知识更新后,北京大学第一医院王东信教授为学员们进行了《中国老年患者围术期多学科脑健康共识》中谵妄(POD)与认知功能障碍(POCD) 的解读,并通过几个常用的围术期监测指标对其进行说明。对于BIS监测,他提到脑电(EEG)指导的监测并没有减低术后谵妄的发生率;对于脑氧饱和度监测,他提到使用此监测手段的患者术后认知功能有所改善,术中长时间低脑氧饱和度是术后认知功能下降的预测因素;对于术中血压,他提到老龄患者的以血压为导向的麻醉管理,并没有能够改善POCD或POD的发生,目前仍需要大规模RCT试验来深入研究;对于麻醉类型,他认为麻醉类型对于术后认知的影响其实证据依然不够,然而老龄患者接受大手术时使用腰硬联合麻醉相比于全身麻醉能够减少POD的发生;对于术中使用右美托咪定,他提到使用右美托咪定可以缓解接受择期腔镜手术的老龄患者术后1月内的认知功能下降。此外,他还提到了NSAIDs复合镇痛和右美托咪定复合镇痛对老龄患者POCD和POD影响。最后他强调,虽然既往研究可能仍缺少有力证据,但是老年人麻醉应当:注意避免过深麻醉和低血压,大手术行脑氧饱和度监测,术中使用右美托咪定抗炎并且适当考虑区域麻醉。这些方法都可以有效减少围术期认知功能损害。

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王东信教授讲解《中国老年患者围术期多学科脑健康共识》解读——谵妄与认知功能障碍

随后由中南大学湘雅三医院欧阳文教授进行题为《脑老化评估进展》的讲座。在讲座中,他首先引用了近年来对于“三低”(低血压,低BIS,低MAC)的研究以及由此引发的讨论,提到影响患者预后的最主要因素是患者本身疾病及合并症情况,而随着年龄的增加,脑部老化越发明显。在脑老化程度评估方面,他提到应当结合可能导致术前认知损伤的合并症(病史)、老化及储备情况(相关实验室和影像学检查)以及筛查和评判有无认知损伤(量表评估)三个方面进行。此外,讲座中他也提到了脑血管反应性检查(CVR)、经颅二维彩色多普勒超声(TCCD)两种重要的检查方法。最后,他提到对于脆弱脑功能的患者,围术期医疗团队成员应加强围术期管理,采取措施共同促进患者围术期脑功能恢复。

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中南大学湘雅三医院欧阳文教授讲解《脑老化评估进展》

在短暂休息后,下午的讲座首先由华中科技大学医学院附属同济医院梅伟教授开始。他给学员们带来了题为《老年人髋部骨折围术期管理:新证据和新思路》的讲座。在讲座中,他首先提到髋部骨折是老龄患者致命的创伤,有较高的死亡率,而髋部骨折类型多种多样,如何有效提供镇痛管理是麻醉医师不能回避的问题。术前管理方面,他提到可以考虑区域阻滞镇痛同时腰麻前选择单次髂筋膜阻滞均可以有效减少患者疼痛。同时需要注意围术期脓毒血症的出现。在术中管理方面,他强调了椎管麻醉相比于全身麻醉的优越性的同时,也提到了此种麻醉方法并没有降低术后肺炎、心梗等并发症的发生率。在术后管理方面,他提到了神经阻滞镇痛可以让患者提前下地活动并可提升患者的满意度。最后他比较了几种镇痛方法的优劣。梅伟教授的课程让学员们对于高龄髋关节骨折的镇痛处理有了新的认识。

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华中科技大学附属同济医院梅伟教授讲解《老年人髋部骨折围术期管理:新证据和新思路》

随后由北京大学第三医院李民教授为学员们进行《中国老年患者围术期多学科脑健康共识》中缺血性脑血管疾病患者的围术期管理解读。李民教授提到,在我国老龄化加重的背景下,围术期脑卒中的发病风险有所增加。在术前优化方面,需要强调高血压、糖尿病的防控,抗凝血治疗以及有脑卒中病史患者的手术时机选择。而在术中管理方面,血流动力学监测可以考虑经食道超声(TEE)、有创动脉血压监测等方法;神经系统可以使用经颅多普勒(TCD)和无创脑氧饱和度监测(rSO2)。在术后管理中,需要注意术后脑卒中的预防及新发卒中的早期识别、治疗以及诊断。同时在课程中,她也提到了包括区域麻醉的选择、β受体阻滞剂的使用、术中血压范围、特殊体位管理、卒中单元启动等一系列重要的问题。最后她也强调,老龄患者缺血性脑疾病较普通患者更为普遍,麻醉医师应时刻提高警惕,新的卒中发生。

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李民教授讲解《中国老年患者围术期多学科脑健康共识》解读——缺血性脑血管疾病患者的围术期管理

培训班余下的课程均为病例讨论。首先,首都医科大学宣武医院薛纪秀教授分享了术前合并陈旧性脑梗塞颅内动脉瘤老年患者行外科手术的麻醉管理一例,此病人围术期最大的挑战在于为了预防动脉瘤破裂需要适当的低压低灌,为了预防脑梗塞复发又要适当的高压高灌,同时维持适当的PaCO2。提出此类患者的麻醉关注点在于麻醉中液体的补充、麻醉期间的体位变动、有可能造成斑块脱落或血栓形成的手术操作、以及通过使用晶体液等溶液维持血浆渗透压、使用钙离子拮抗剂等进行脑保护。另外,谨防此类患者发生急性术后脑梗死和动脉瘤破裂,必要时行影像学检查。

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薛纪秀教授进行以《术前合并陈旧性脑梗塞颅内动脉瘤老年患者行外科手术的麻醉管理》为中心的病例讨论

赵磊副教授讲解了BIS监测下的精确麻醉管理在疑难危重老年患者中的应用。他认提到麻醉深度要结合其他参数如信号质量指数(SQI)、肌电活动(EMG)、抑制比(SR)来综合分析。麻醉偏深可以避免手术应激和术中知晓,但国外多个研究表明,低BIS与不良预后相关。而老年人由于衰老或是痴呆,皮质变薄,脑容量和脑功能下降,加上老年人对于镇静药物更为敏感,常常导致老年患者BIS下降,40-60的区间可能导致麻醉药物过量,出现爆发抑制。加之老年患者心血管、神经系统储备较差,所以更应该实施个体化的用药,寻求最佳麻醉深度。

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赵磊副教授进行以《BIS监测下的精确麻醉管理在疑难危重老年患者中的应用》为中心的病例讨论

冯华副主任医师分享了老年患者消化道穿孔行剖腹探查术的麻醉一例,患者由于感染合并全身炎症反应综合征诊断脓毒症,按照脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南对患者采取早期复苏、液体治疗、血管活性药物、皮质激素、血液制品的应用、抗凝、机械通气、血糖控制和碳酸盐治疗。她提出脓毒症的病理生理过程一旦开始,麻醉及手术无法逆转亦无法阻止其进一步发展,术中麻醉管理的基本要求是不通过不当的处理加速服毒症的进展,而目标是延缓脓毒症的发展,尽可能为后续治疗创造有利时机。

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冯华副主任医师进行以《老年患者消化道穿孔行剖腹探查术的麻醉一例》为中心的病例讨论

肖玮副主任医师讲解了合并脆弱脑功能老年患者的麻醉管理与术中监测,她提出,由于老年患者的脑老化,颅内/外动脉狭窄、TIA等缺血性疾病和帕金森病、阿尔兹海默病等病理性大脑变性疾病常使得老年患者表现为脆弱脑功能。她强调从围术期卒中风险、术前用药的合理使用等方面对这类患者进行术前评估,术中管理方面,除了维持氧供需平衡,积极保温,积极控制围手术期炎症反应外,应注意缺血性疾病患者血压应保持在平静状态血压+120%范围,在确保血管内容量足够前提下,可预防性或治疗性应用血管活性药物以达到血压维持目标。合理使用TCD、EEG、BIS、NIRS、脑电意识指数和伤害敏感指数等监护,以实现对脆弱脑功能老年患者的个体化管理。

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肖玮副主任医师进行以《合并脆弱脑功能老年患者的麻醉管理与术中监测》为中心的病例讨论

付惠群副主任医师讲述了合并老年痴呆老龄患者腰池引流手术全身麻醉。除了简单介绍病例和麻醉方法,她重点讨论了“此类患者围术期认知障碍的风险相比于认知正常患者的患者是否更高”、“手术和麻醉是否会加重AD患者认知损害进展”、“AD患者围术期认知功能如何进行评估”等一系列看似简单但让麻醉医师深思的问题。看似简单的麻醉背后,蕴含的丰富基础科研前沿知识以及使用的PET、fMRI等一系列影像学研究手段,让学员们耳目一新。

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付惠群副主任医师进行以《阿尔茨海默病老年患者行外科手术麻醉一例》为中心的病例讨论

兰飞副主任医师介绍了神经阻滞技术在老年患者中的应用,他提出由于老年患者各系统生理功能改变,且常合并多种疾病,对麻醉手术的耐受力降低,而外周神经阻滞由于麻醉与镇痛效果确切,对全身各系统影响小,在髋、膝关节置换围术期的使用优势明显。同时联合使用多模式镇痛,减少镇痛相关不良反应的发生,提供满意的镇痛效果,有利于患者的术后恢复。

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兰飞副主任医师进行以《神经阻滞技术在老年患者中的应用》为中心的病例讨论

叶伟光副主任医生讲解了肾癌切除合并下腔静脉瘤栓取出术的围术期麻醉管理,他提出围术期应严密监测心肺功能,防范并发症的发生。具体可以通过TEE来进行血流动力学的评价,通过减少出血、严格掌握输血指征、增加自体输血等方法进行血液保护,及时检查TEG以监测和维护凝血功能,同时加强脏器保护,密切团队合作,以维持患者整个围术期的安全。

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叶伟光副主任医师进行以《肾癌切除合并下腔静脉瘤栓取出术的围术期麻醉管理》为中心的病例讨论

马艳辉医生讲解了老年脆弱脑功能患者行腹腔镜肾切除手术的麻醉管理,他提到由于急性期卒中脑血管的自主调节和化学调节受到损害,脑血流量只能被动依靠全身的系统血压以及灌注压维持,应当注意麻醉药物对脑灌注的潜在影响。围术期应通过TCD和CTA等评估颅内血管狭窄情况,并注意抗凝药物的合理使用,β受体阻滞剂、他汀类药物的使用,还应当警惕术后的脑卒中发生。

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马艳辉主治医师进行以《老年脆弱脑功能患者行腹腔镜肾切除手术的麻醉管理》为中心的病例讨论

此外在第二天和第三天上午,各位学员深入手术间,进行临床观摩。

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学员参观手术室

在精彩的课程全部结束后,梅伟教授为学员们颁发证书并合影留念。

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结业合影

此次培训班许多学员表示,通过此次研讨会,收获了丰富、实用的专业知识,对自己今后的临床实践起到一定的指导作用。现今我国人均寿命显著延长。随着祖国的“中国梦”走向现实,耄耋老人随处可见。“老吾老以及人之老”,为了更好地服务于老年人,中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组、国家老年麻醉联盟(NAGA)将不定期举办老年危重麻醉新进展培训班,促进学术的交流发展,更好地造福更多的老年患者。